儿童知情同意书如何签署？有什么签署要求？

　　引言：儿童作为一个特殊的群体，其生理机能和成年人显著不同，儿童临床研究涉及的问题远比成人临床研究复杂的多。儿童被赋予了太多的关注，加之产品研发周期长，推进难度高，投入高，风险高，病患数量少，市场容量小，法规政策也相对保守等诸多因素，导致大部分企业对儿童疾病领域望而却步，这也正是儿童专用药/器械匮乏的根本原因。为儿童获得最佳治疗的方法是通过专门为儿童设计的研究。近几年，药监局陆续推出了系列儿童临床试验技术指导原则，随着深化审评审批鼓励创新意见的推进，国家也陆续出台了相关政策，鼓励和支持儿童专用药/器械的研发。

　　最近有机会参与了一项儿童医疗器械临床试验项目，发现与成年人临床试验相比，儿童临床试验特别需要关注的伦理学的考量，这里跟大家分享一下几点体会。

　　一、范畴

　　首先需要说明一下儿童的范围：
　　①国际《儿童权利公约》指出：儿童系指18岁以下的任何人，除非对其适用之法律规定成年年龄低于18岁；
　　②我国民法通则指出：十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力；
　　③我国《未成年人保护法》中也明确指出：未成年人是指未满十八周岁的公民。
　　由此可见，18周岁以下者均视为儿童。

　　儿童临床试验指在0～18岁人群中开展的，以研究干预手段的有效性或安全性等为研究目的，采用现代物理学、化学、生物学和心理学等方法，对儿童的生理、心理、病理现象以及疾病的病因、预防、诊断、治疗和康复等进行研究的活动。

　　二、设计原则

　　考虑儿童生长发育处于快速变化阶段，受试人群应优先考虑在年长的儿童中开展，年龄能选大就不选小，在满足试验疗效和安全性评价要求的前提下，尽可能遵循“样本量最小、标本最少、痛苦最小”的原则。对潜在风险进行预估，应特别是那些在成人试验中不常被考虑的风险，如恐惧、疼痛、与父母家庭分离、对生长发育的影响等。

　　三、父母/法定监护人的知情同意

　　1、知情同意的对象

　　试验前必须获得他们父母/法定监护人的知情同意（即监护人版知情同意），事先约定好是需要同时取得父母双方知情同意，还是仅需获得一方知情同意，或是否允许法定监护人知情同意，以及是否允许在未获得父母/法定监护人知情同意时即可开始的紧急状况下的试验。

　　这里建议为了避免后期可能的纠纷，保证更好地方案依从性，建议同时获取父母双方的知情同意，若其中一方因故无法现场知情，建议可以通过邮件/微信/短信/授权书等方式获得对方的同意，若双方无法达成一致意见，建议尊重反对方的意见。

　　注意需要同时留存好父母/法定监护人的有效身份证件及关系证明（如户口簿复印件）、授权书等资料。

　　2、知情同意的内容设计

　　监护人版知情同意书的语言采用通俗易懂的文字表述，符合大众的理解和接受能力，语句长度适中，符合初中及以上文化程度非医学专业成年人理解水平，试验涉及的相关医学术语应有具体解释。内容与成人知情同意的大抵相同，可以参考成人知情同意书模块和参研医院的模板，此不赘述。但需要着重表达出儿童特性的部分，如对儿童生长发育、身体和心理不适的影响。

　　四、儿童的知情同意

　　1、知情同意的对象

　　近些年关于“受试者儿童知情同意”的呼声越来越高，可以明确的是，只要儿童的认知、理解和判断能力达到一定程度，对儿童进行知情同意是必要的，但是目前关于知情同意的年龄界限还没有统一标准，有几个文件可以参考一下：

　　《儿科人群药物临床试验技术指导原则》指出——我国民法通则第十二条规定不满10周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。因此，在我国，通常10周岁以上（含10周岁）的儿科人群应参与知情同意并签署知情同意书。需要注意的是，对于一些特殊疾病，如智力认知发育障碍，能否参与或签署知情同意取决于能力而不仅是年龄。在决定儿科受试者本人是否参与或签署知情同意时，应提出充分的依据，并由伦理委员会审核确定目标受试者是否具有知情同意的资质。

　　ICH E11指出——应该以儿科受试者能够理解的语言和措辞向他们全面提供研究的相关信息。如果合适的话，儿科受试者应该提供同意参与研究的意见（年龄由IRB/IEC决定，或与地方法律规定一致）。有正常成熟智力的受试者应该亲自在单独设计的书面赞成表或知情同意书上签名并标注日期。在任何情况下，受试者都应被告知，他们有拒绝参加研究或随时退出研究的权利。

　　E11（R1）补充道——儿童拒绝同意或者撤消知情同意应被尊重。在临床研究过程中，随着儿童年龄的增长，逐渐的成熟和具备行为能力，可能需要重新评估儿童知情同意，尤其是那些长期试验或者需要保留样本的试验。在临床研究过程中，当儿童达到能够表达同意与否的法定年龄，应取得儿科受试者有关是否继续参加试验的充分的知情同意。

　　操作时，笔者比较倾向于2019年发表的《儿童临床试验伦理审查规范》（重庆标准）：根据《民法总则》规定“八周岁以上的未成年人为限制民事行为能力人，实施民事法律行为由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认，但是可以独立实施纯获利益的民事法律行为或者与其年龄、智力相适应的民事法律行为”。儿童临床试验知情同意应针对受试者法定监护人和八周岁以上的未成年人受试者分别进行。即：①受试者包含8周岁及以上儿童时，必须有监护人和儿童版知情同意书； ②考虑当代儿童认知能力不断提升的背景，为更好尊重儿童参与试验的意愿，研究包含6～8周岁（不含8周岁）学龄儿童时，建议有该年龄段知情同意书。③对认知能力和理解能力较好的低龄受试儿童（8周岁）进行知情同意，获取口头或书面的赞同； 有条件的可考虑获取书面知情同意书。

　　另外，建议知情同意书按照年龄进行分层设计：①学龄前（很难理解） ； ②6～8周岁（不含8周岁，可能部分理解） ； ③8～ 16周岁（能较好理解） ； ④16～18周岁（能理解） 。当然实际执行时还需要结合各医院伦理委员会的意见。

　　2、知情同意的内容设计

　　儿童版本的知情同意书设计的相关要素，应该尽可能采用符合儿童年龄和理解水平的语言文字来描述，比如：多采用问答的模式；采取简短的语句；避免使用专业术语；配以插图帮助理解。若儿童理解力较好可以口头赞同，但是无书写能力，这时可以采取录音、录像等直观方式记录。

　　需要说明的时，无论设多么成熟的儿童知情同意始终都是建立在完成父母/法定监护人知情同意的基础上的。

　　总之，保护儿童这一弱势群体合法权益、尊重儿童意愿，平衡好儿童受试者的风险与受益，始终是临床试验的伦理宗旨。在此也呼吁各界提高对儿童临床试验的重视。企业作为首要责任人和受益人，更应该主动担当起这份社会责任，在整个产品开发周期都必须从伦理角度关注和分析儿童的受益和风险，这既是在保护受试者，更是在保护未来更广泛的人群，同时也降低了企业自身的风险，维护了企业的形象。医院和政府应该加快推动儿童临床试验机构的建立，完善儿童临床试验监管和指导体系，规范操作，进一步优化注册审评审批制度、药品/器械定价、招标采购、医保等市场准入、延长市场保护期等政策，为医药企业提供更加有力的支持，促进儿童专用药/器械的长远发展。
　　来源：小正医学-Mayning