研究者需保存的临床试验文件清单及要求

　　临床试验必须保存的文件是指可单独或综合地对试验的执行情况及产生的数据质量进行评估的文件。在ICH GCP指导原则的附录中详细列出了研究者和申办者必须保存的最少文件的清单。我国GCP的附录中也列出了类似必备文件，详细内容读者可以参考这两个规范的附录部分。——《药物临床试验与GCP实用指南》......下面介绍研究者应当保存的重要文件及要求。

　　1、原始文件

　　原始文件（source document，SD）是指原始的文件、数据和记录。其确切的定义为“受试者任何信息的第一手记录或者经核准的原始文件的副本”。例如医院记录、临床及办公室图表、实验室记录、备忘录、受试者日记及供评估用核对表、药房发药记录、自动仪器记录的数据、经核实而视为准确副本的复印件或普印件、缩微胶片、照相负片、微缩胶卷、磁性载体、X线片、受试者档案以及保存于参与试验的药房、实验室和医疗技术部门中的记录等。这些记录需要签名并注明日期后才可以作为原始文件。

　　原始文件是证明临床试验数据的真实、准确、可靠的证据，也是所有临床试验报告数据的源文件。原始文件一般由完成该研究、观察或检查的人员填写，并签字注明日期。在文件的每一页上均应有受试者的姓名拼音缩写和试验编号，任何更正均应由更正人签名并注明日期。

　　原始文件中的数据用于完成CRF，因此所有CRF中的数据均应与原始记录中的一致，所有的数据都应当能够证实。有时，研究者直接将某些数据填人CRF，这些部分也就变成了原始记录。但是，一般更好的做法是将所有数据填入受试者病历档案，然后再据此填写CRF。受试者病历档案作为原始文件，CRF可据其进行核对。这看起来繁琐，但是原始数据的核对（source documentation verification，SDV）是GCP和法规要求的不可缺少的程序。

　　受试者的病历档案至少应包括如下信息：

　　（1）加人试验的时间；
　　（2）确定诊断和符合人选标准的检查资料；
　　（3）并发症；
　　（4）疾病的进展情况；
　　（5）合并治疗情况，包括任何可能的合并用药或治疗；
　　（6）主要疗效观察结果；
　　（7）所有不良事件及安全措施；
　　（8）试验中的所有随访（日期，检查、受试者反映的任何问题或情况、下一次随访的安排等）。

　　对那些重要而不可复得的原始文件，应当留下副，以免原始文件的遗失或损害。在复制时必须忠实于原件，不得做任何修改。研究者必须签字并标注日期证明其准确可靠。如有可能，原始文件应当和 CRF一起保存，以方便监查员监查时核对数据。

　　2、病例报告表

　　病例报告表（case report form，CRF）是临床试验中研究人员收集、记录及报告数据的主要文件之一。CRF一般由申办者设计、印刷并提供。在设计CRF时就必须充分考虑收集信息的全面性、术语 和描述的准确性以及填写的简便、明确性。CRF的填写要预先建立 标准操作规程，并严格执行，以保证不同研究人员填写格式的一致 性、准确性和完整性。而且CRF中填写的数据必须可溯源，与原始 文件中的数据保持一致。原始数据的核对是监查员每次访视临床试验承担机构的重要内容之一。

　　3、研究者手册

　　研究者手册（investigator brochure，IB）指一本试验用药品临床和非临床资料的汇编，与该试验用药品在人类受试者中的研究相关。研究者手册包含下列内容：
　　（1）试验药品的物理、化学和药理性质；
　　（2）动物实验及已经进行的临床试验资料；
　　（3）试验的可能的风险、不良反应；
　　（4）特殊的试验方法、观察方法、注意事项；
　　（5）过量使用时，可能出现的后果及治疗方法等。

　　通过研究者手册，研究者可以清晰地理解该试验及试验药品的全貌。在评价不良事件与试验药品的因果关系时，研究者手册尤显重要在出现任何重要的有关药品的信息时，申办者应当补充或更新研究者手册并及时提供给研究者。研究者手册及其更新版本应保存一份在研究档案中。

　　4、试验方案

　　开始临床试验前必须制订临床试验方案（clinicl trial protocol，CTP）。在国外，试验方案一般由申办者制订，而我国的现行法规允许试验方案由申办者和研究者共同协商制订，无论试验方案是申办者制订的还是合同研究者一起制订的，最后的版本必须经研究者签名并标注日期，以示同意并将严格遵循。所有的试验方案应当在封面上注明定稿日期及版本，只有最后版本的试验方案保存在研究者档案中，并向伦理委员会提交应该严格按照经药品监督管理部门和伦理委员会批准的试验方案进行临床试验。

　　按照GCP的要求，对试验方案的偏离和修改均要认真记录在案。如果研究者认为试验方案有修改的必要，必须同申办者的监查员协商。试验方案做了任何修改后，必须提交伦理委员会再次批准后才能实施。描述试验方案修改的书面文件必须经研究者和申办者签署并注明日期。给伦理委员会的请求信副本和伦理委员会的批准函原件应当保存在研究档案中。

　　5、知情同意书

　　知情同意书的制订应当包括GCP所要求的全部内容，并经伦理委员会批准后在临床试验开始前经受试者书面签署。

　　知情同意书必须标注日期和版本。在研究者档案中要保留所有的既有受试者又有研究者或其他执行知情同意的人签名并注明日期的知情同意书原件，还要保留一份空白的经伦理委员会批准的知情同意书。

　　6、伦理委员会和药品监督管理部门批文

　　任何伦理委员会的批准或同意必须以书面的形式，并包括必要的信息。该文件必须由研究者保存在研究档案中。此外，研究者最好保 留一份伦理委员会的委员名单，并确保法定要求的最少人数的伦理委员会委员参加了审批会议。

　　在研究过程中，与伦理委员会的所有通信及材料（包括试验方案或知情同意的修改、SAE的报告等）都应当记录和保存。有些伦理委员会可能会要求研究者提交试验的年度报告。在试验结束或中止时，应当通知伦理委员会，该信件的副本保存在研究档案中。此外，伦理委员会也可能会要求研究者提供一份总结报告，提供后也应当记录在案。

　　我国及许多其他国家的法规要求进行药物临床研究必须得到监督管理部门的书面批准。除了申办者保留该文件的正本外，伦理委员会及研究者都应当在其档案中保留一份副本。

　　7、研究者名单及简历

　　研究者必须保存一份参加临床试验人员（包括任何进行临床评价，填写CRF，执行知情同意，文件管理，试验用药的管理人员等）的名单以及每个研究人员的最新的经本人签字和标明日期的简历（CV）。

　　研究人员名单要说明每个人的职责及参与试验的日期。此外，执行知情同意和填写CRF 的人员还应当在该文件留下签名及姓名缩写样本，以保证只有授权的人才能承担这两项工作。

　　研究人员的履历表至少包括下列内容；姓名、学历、学位、职称、毕业后的在职或脱产培训、工作经历、表明其在本领域研究水平的信息，例如出版的文章或著作、过去参与的研究项目等等。此外，还要注明是否熟悉GCP、参加过的 GCP培训或研讨会等。履历表的作用是证明每个研究人员适合或具备从事临床试验中相应工作的能力和资格。

　　在一项试验开展过程中有新人参加时，即使仅仅是短期的或临时的，也要对人员名单和履历表档案进行补充和更新。

　　8、实验室记录

　　需要实验室参与测定与评价的研究必须保留两类文件：其一，测定项目的正常参考范围，研究者一般应当保留1份该文件副本；其二，实验室操作规程，有些国家可能还会要求进行临床检验的实验室经过GLP认证或其他形式的质量体系认证或评估。这些认证或评估的证明文件一般不需要研究者保存，但是实验室应当保存这些文件并准备接受监查员、稽查员或检查员的检查。

　　有些试验项目可能会需要保留血液或其他体液样品供以后分析或重复测定用，必须记录这些样品。为了方便，一般给每一样品分配一个唯一的编码或条形码，然后保留一份识别码清单（受试者、取样日期等）。

　　9、试验用药物记录

　　研究者应当保存试验用药物的接收、保存、分发、受试者使用、剩余药物回收和退回申办者或按照双方协议进行销毁的记录。

　　试验药物计数管理的基本原则是做到收、用、存、回收平衡。如有不符，就要寻找并记录原因。

　　试验用药的记录不合格是许多国外临床研究中检查发现的主要问题。在我国，试验用药的管理和计数也是主要的薄弱环节之一，应当强化有关人员对试验用药计数及记录的认识。

　　10、试验监查报告

　　在临床试验启动之前、试验开展过程之中及试验结束之时，监查员均应对研究机构进行访视和监查，以确定是否研究条件及人员一切准备就绪、试验严格按照研究方案和GCP及SOPs进行、受试者得到了保护、所有CRF中填写的数据与原始数据一致并完整、所有的不良事件被记录、严重不良事件被及时报告、试验用药符合规定并计数准确、试验按照合同的进度开展等等。监查员每次访视后将向申办者提交1份监查报告。研究者应当保留1份该报告的副本。

　　11、受试者筛选表、入选表及代码表

　　在某些试验项目中，可能要首先对大量的病人进行筛选以确定其中符合人选条件的病人。例如，在一项降血脂新药的研究中，测定血脂的高低将是筛选的必要步骤之一，只有那些血脂水平高于预定标准的病人才能参加试验。研究者应当保留每个被筛选病人的记录（sub-ject screening log），该记录一般采用预先制订的表格，为每个参加筛选的病人填写一份，在筛选结束后由研究者装订归档。

　　受试者人选表（subject enrolment log）是记录受试者按入选时间顺序进行试验编号的文件，受试者鉴别代码表（subject identification code list）是研究者保存的一份保密性文件，其中记录了受试者的姓名及在人选时分配的代码，以便在需要时，研究人员能够及时根据其代码识别受试者。这两个文件是研究者必须保存的重要文件，必须认真归档保存，不得丢失或破坏。

　　12、数据质疑和更正表

　　在监查员将CRF取走后，有时可能会向研究者返回一个数据质疑表（data query form，DQF）或数据更正表（data clarificationform，DCF），里面列出了需要进一步核实的数据或问题等。一般在下列情况下，会对CRF中的内容提出质疑：
　　（1）缺失某些数据，例如未填开始或结束日期；
　　（2）不符合逻辑的数据，例如结束日期早于开始日期，服药时间在签署知情同意书前等；
　　（3）严重异常或不合理数据，例如受试者收缩压为234mmHg等；
　　（4）字迹不清楚，不能识别填写的数据；
　　（5）编码问题，例如记录的不良事件或伴随疾病未用医学术语，则这些数据无法在数据库中进行编码。

　　研究者在收到数据质疑（或更正）表后，要逐项核准并填写核准结果，签名并注明日期后及时返回申办者，以便其对数据记录更正或加人数据库，研究者应保存数据质疑表和更正表的复印件。

　　13、不良事件及报告的记录

　　按照 GCP的要求，不管不良事件是否与试验用药有因果关系，研究者均应在原始记录中记录并填写至CRF，不良事件也包括受试者进入试验前后发病频率及严重程度的增加，不良事件记录至少包括：
　　（1）不良事件描述；
　　（2）发生时间：
　　（3）结束时间：
　　（4）严重程度及发生频率；
　　（5）是否需要治疗，如需要，给予的治疗和效果的记录；
　　（6）研究者对不良事件与试验药品的因果关系的分析；
　　（7）不良事件的跟踪情况等。

　　有关不良事件的所有医学文件都应当记录在原始文件中，包括化验单、心电图、检查结果报告等。发生严重不良事件时要及时向申办者、药品监督管理部门、伦理委员会及其他合作研究者报告。所有这些情况都要记录在案并保存。

　　14、试验报告

　　在研究结束后，生物统计人员将对所得到的数据进行处理和分析，得到统计结果。然后据此结果，由申办者与研究者一起协商撰写试验报告（final report，FR）。临床试验报告应与试验方案一致。

　　研究者必须签署试验报告以示对其中内容的认可。在签署同意意见时，研究者应当认真阅读和斟酌其各项内容，以利用这一最后的机会来确认该报告准确、真实、完整地反映了试验项目的开展过程，并对试验数据进行了客观、合理的解释和分析，试验结果是科学、可靠的。在多中心临床试验中，主要研究者将代表其他协同研究者签署试验报告，也可由所有研究者签署。每个协同研究者也应当撰写并签署1份自已所承担病例的分总结报告。此外，我国现行法规规定，提交给药品监督管理部门的临床试验报告除需要研究者和申办者签署外，还需要有研究者所在研究机构签署的意见和印章。

　　试验报告由申办者向药品监督管理部门提交，研究者也有必要向伦理委员会提交1份副本，并在自己的研究档案中保留1份副本。

　　15、其他文件

　　所有与监查员、申办者及其他研究者或机构的往来通信都应当保存在研究档案中。每次参加研究项目的人员间的会议、电话、传真或其他方式的通讯等的备忘录也应当存放在研究档案中。

　　在研究进行过程中可能会发生一些变化，例如研究人员的变更、试验方案的补正，CRF的变化、知情同意书的更新、测定值范围的变化等等。所有这些变化都应当记录在研究档案中。对需要伦理委员会同意才能实施的更改，还应当保存伦理委员会的批文。
　　来源：临床CRA CRC