临床试验项目的受试者入组困难的问题探讨

临床试验项目分三个阶段：快速启动阶段、入组阶段、关中心阶段。入组阶段是临床试验项目的主要阶段，只有入组到质量合格、数量足够的受试者，才能提供足够的样本量给后面的环节，为项目的分析和结果提供依据。

如何解决项目入组阶段的入组困难问题？

首先，我们列出受试者成功入组需要具备的三个条件：医生推荐、患者同意、符合入排标准的疾病。 

医生为什么不推荐患者入组临床试验？

1、医生对项目信息不知情/不熟悉：

医生对项目信息不知情/不熟悉，当然也就无从推荐。这说明我们项目的存在感不够，需要项目相关的人员在医生方刷足存在感。对此，CRC可以协助做前期的调研和意向探查，把调研的情况反馈给申办方，再由申办方派出CRA和（或）申办方/CRO相关职能单位的人来作正式拜访，提供简版项目方案，提供项目入排小卡片，提供一切医生推荐患者需要获知的信息，定期拜访以示重视。CRC在申办方已经拜访、医生同意推荐的前提下，继续辅助，经常到医生面前晃晃，咨询是否有推荐的患者需要跟进，间接提醒医生推荐患者。

2、医生对项目的试验方案有顾虑：

医生对项目的试验方案有顾虑，比如基于对患者疗效和获益的考虑，如果医生考虑其他临床方案对患者的获益更大，医生出于对患者负责的态度，就会推荐临床的其他方案。对此，CRC可以把医生的顾虑反馈给申办方，由申办方来对接医生，向医生提供前期研究的数据和结论，以及基于现有的数据和临床其他方案的数据对比，向医生展示我们项目的优势所在，弱化医生的顾虑。

3、医生不推荐患者入组临床试验

Ⅰ—Ⅲ期临床试验是药物上市前的研究，研究药物是未注册上市的药物，医生不推荐患者使用未注册上市的药物，无可非议。Ⅳ期临床试验是上市后的药物，但临床试验患者确实对患者的治疗有诸多干涉，医生不推荐患者入组临床试验，无可非议。如果是医生个人的原则问题，我建议放弃。

4、医生不推荐患者

有些医院/科室/医生，就是不外推患者。如果是医院/科室/医生的原则问题，我建议放弃。

5、医生更推荐患者入组竞争项目

医生更推荐患者入组竞争项目，表示是竞争项目有优于我们项目的地方。我们可以把收集到的原因反馈给申办方，请申办方对接医生，向医生展示我们项目优于竞争项目的部分，比如竞争项目的筛选期长/筛败率高，可能耽误患者治疗，医生是否考虑推荐一些患者入组我们项目。

6、研究者对项目积极性差

研究者的态度基本决定了我们协助开展这个项目的难度。

研究者对项目积极性差的原因可能是主观的，研究者本身对临床试验项目配合度差，GCP意识弱，对项目没有主人翁意识，不关注我们的项目入组进度，不沟通和推荐项目入组，这些都需要CRA不断培训、CRC潜心培养使研究者完成观念上的自主转变，这是一个漫长的过程，可能需要一年乃至多年。在研究者承担起自己的责任之前，CRC作为研究者的协助和协调者，承担着更多的压力——CRC对入组困难的压力就是源于“协助研究者招募患者”的压力。

研究者对项目积极性差的原因也可能是客观的，如果研究者觉得我们项目的方案对患者获益不大，不是优选的治疗方案，CRA需要对研究者进行培训项目方案，提供可靠数据，展现我们项目的优势，强化我们项目在研究者心中的竞争力。如果研究者在和科室/其他科室医生关于患者推荐上的沟通碰壁，导致研究者的积极性差，CRC和CRA应该及时对研究者进行“以鼓励为主，肯定为辅”的安抚措施，并请申办方给到研究者足够的支持，用于辅助研究者和科室/其他科室医生的沟通。

患者为什么不同意参加临床试验？

1、患者对自己的疾病不知情

基于中国的国情，针对一些难以根治的重大疾病，比如晚期恶性肿瘤，患者家属基于各种考虑，要求隐瞒患者病情，这类患者是不能参加临床试验的，如果想要争取这部分患者，需要请研究者和患者家属沟通，请家属明确同意告知患者病情，同时和患者家属明确，患者获知自己病情只是临床试验入排标准的其中一条，患者知道自己病情之后，仍有可能因为不符合其他入排标准而筛选失败。

2、患者对临床试验项目不知情

拜访有可能有我们目标患者的医院/科室，请相关医生关注并推荐符合的患者，把伦理批准的招募广告摆放在目标患者可能出没的病区/门诊或线上渠道，最大程度使项目招募信息出现在目标患者面前。

3、患者不同意参加临床试验

如果患者只是对临床试验有顾虑，可以请研究者和患者科普关于临床试验的信息，比如临床试验方案的规范性，临床试验方案和其他临床治疗方案的异同，临床试验项目对受试者安全性的保障等，弱化患者对临床试验的顾虑；如果患者对临床试验有根深蒂固的偏见，建议放弃。

4、患者向往更好的医疗资源

在一些地级市和下属地区，如果患者罹患重大疾病，但凡家里能拿出路费，都倾向于前往省会城市或北上广等权威医院所在城市进行确认和治疗，对刚刚确诊晚期恶性肿瘤患者来说，往往是抱着极大的希望出发，然后在省会城市或北上广等权威的医院再次确诊，然后就地治疗，再回来的时候已经不符合“一线初治晚期恶性肿瘤”的入排标准。

5、患者放弃治疗

患者放弃治疗的情况多见于晚期恶性肿瘤患者，因为晚期恶性肿瘤治疗费用高昂，且几乎不能治愈，很多家庭都会放弃对晚期恶性肿瘤的治疗。而晚期恶性肿瘤在刚刚确诊的时候并不伴随难以忍受、不能缓解的症状表现，很多家庭都倾向于“顺其自然”，不想做“无谓的挣扎”。对此，可以请研究者和患者及家属沟通，尝试唤起患者的生存意志和对生存质量的重视。

符合入排标准的疾病——病源问题

没有病源是无法解决的问题，但是，你的项目真的没有病源吗？

1、你所在的科室是否有可以筛选的患者，你是否定期尽责协助研究者查找患者？科室其他医生是否推荐患者？

2、你所在医院的其他的科室是否可能存在项目的目标患者，研究者是否积极沟通其他科室关于推荐患者的事项？项目上是否有足够的支持？是否需要申办方进一步拜访？申办方是否对目标科室进行拜访跟进？

3、你所在城市的医院/下属医疗机构是否有可能的患者，研究者是否积极沟通医院/下属医疗机构关于推荐患者的事项？项目上是否有足够的支持？是否需要申办方进一步拜访？申办方是否对目标科室进行拜访跟进？ 

如果真的就是没有入组，那也是没有办法——我不能强迫医生同意推荐病人，我不能强迫病人同意入组，我不可能祈祷患者生符合入排标准的疾病。

我曾经接过一个入组困难的项目，无论如何都不见起色，和我合作的CRA是一个刚刚毕业的新人，她很称职，从不把自己的责任推给CRC去做，当我们的项目入组困难的时候，她和我一起承担。

CRC/CRA遇到入组困难的项目是概率事件，PM遇到入组困难的中心是必然事件。作为项目PM，如果我项目组的CRC遇到入组困难的问题，我希望我有能力给到她项目上的指导，我希望她遇到一个称职的CRA，如果她已经尽己所能，哪怕结果不尽如人意，我希望给到她项目组上的支持：“你依然是一个优秀的CRC！”

作者：KikiKiNG